0
Материал подготовлен специалистом Перинатального центра Зыковой И.Н., врачом-неонатологом.
Показатель преждевременных родов в нашей стране почти тридцать лет удерживается примерно на одном уровне — семь-восемь процентов. Доля детей с экстремально низким весом составляет пять процентов, а доля детей с весом до килограмма — десять процентов. Причина преждевременных родов во многих случаях неизвестна или мало уловима. Так, причины 50% преждевременных родов не были определены. Вследствие этого очень трудно сократить число преждевременных родов. Значительный прогресс сделан в выхаживании недоношенных детей, но не в сокращении числа преждевременных родов.
Четыре причины из всех многочисленных других причин преждевременных родов доказаны:
• преждевременная активность эндокринной системы плода;
• перерастяжение матки;
• плацентарные кровотечения;
• воспалительные процессы в матке в результате инфекции.
Активация одного или нескольких патологических процессов может происходить постепенно в течение недель или даже месяцев.
Инфекции играют главную роль в происхождении преждевременных родов, и к ним может быть причислено около 25-40%таковых. Эндотоксины, вырабатываемые микроорганизмами, и противовоспалительные цитокины, вырабатываемые организмом женщины, стимулируют ответ эндометрия (внутреннего слоя тканей, выстилающих матку), включая высвобождение простагландинов (гормоноподобных веществ), которые в сою очередь стимулируют сокращения матки. Дальнейший ответ эндометрия может включать высвобождение ферментов, разрушающих плодовые оболочки, что ведет к их истончению и излитию околоплодных вод.Типичными микроорганизмами, выявленными в органах женской половой системы перед разрывом околоплодных оболочек, являются разные виды микоплазм и уреаплазмауреалитикум.
Целый ряд материнских бактериальных инфекций могут быть связаны с преждевременными родами, включая пиелонефриты, асимтоматическую бактериурию (выделение микроорганизмов с мочой без проявления признаков заболевания), воспаление легких и аппендицит. Кроме того, многие исследования показали, что периодонтальные заболевания (воспаление тканей, окружающих зубы) связаны с преждевременными родами.
Предполагают, что бактериальные вагинозы (вагинальный дисбактериоз) до и во время беременности, могут влиять на воспалительный ответ эндометрия, который приводит к преждевременным родам.
В противоположность вирусные инфекции (ОРЗ), несмотря на то, что они вызывают повышение температуры, не считаются основными факторами, приводящими к преждевременным родам.
Преждевременные роды могут случиться с любой беременной женщиной. Однако, у некоторых женщин их риск выше. Научные исследования преждевременных родов продолжаются. Конечно, некоторые факторы риска уже определены, но до сих пор не всегда возможно предугадать какая женщина родит раньше срока. Если женщина входит в группу риска, это не означает, что ее роды будут обязательно преждевременными.
Самый большой риск преждевременных родов существует у тех женщин, которые:
• Имеют в анамнезе преждевременные роды
• Имеют многоплодную беременность
• Имеют особое строение матки или аномалии шейки матки
Некоторые исследования показали, что определенный стиль жизни может привести к риску преждевременных родов:
• Отсутствие наблюдения в период беременности
• Курение
• Злоупотребление алкоголем
• Употребление наркотиков
• Физическое, сексуальное или эмоциональное насилие
• Отсутствие социальной поддержки
• Стресс
• Длительная рабочая смена и длительное стояние на ногах
• Проживание в экологически неблагоприятном районе
Определенные заболевания и медицинские состояния могут увеличить вероятность преждевременных родов:
• Диабет
• Инфекции мочеполовых путей, венерологические заболевания
• Высокое артериальное давление, преэклампсия
• Нарушения системы свертывания крови (тромбофилия)
• Кровотечения из половых путей
• Врожденные пороки развития плода
• Экстракорпоральное оплодотворение
• Дефицит веса перед беременностью
• Ожирение
• Короткий период между беременностями (меньше чем 6-9 месяцев межу рождением предыдущего ребенка и новой беременностью)
Кроме того, медицинские исследования выявили следующие группы риска преждевременных родов:
• Афроамериканки
• Женщины моложе 17 лет и старше 35
• Низкий уровень дохода
ЧТО ДОЛЖНО НАСТОРОЖИТЬ ЖЕНЩИНУ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ? НА ЧТО ЕЙ НУЖНО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ?
Тревожные сигналы
Немедленно обратитесь к медицинскому работнику, если у Вас
появится хотя бы один из следующих симптомов:
• кровянистые выделения из половых путей;
• обильные жидкие выделения из влагалища;
• постоянная головная боль, нарушение зрения с
появлением в глазах пятнышек или вспышек;
• внезапный отек рук или лица;
• повышение температуры до 38º С и более;
• сильный зуд и жжение во влагалище или
усилившиеся
• влагалищные выделения;
• жжение и боль при мочеиспускании;
• сильная боль в животе, не стихающая, даже когда Вы лежите
и расслабляетесь;
• более 4-5 схваток в течение часа;
• если Вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии, или если кто-то Вас ударил;
• после шести месяцев беременности – если Ваш ребенок совершает менее 10 движений в течение 12 часов.
КАКОВЫ СЕГОДНЯ ВОЗМОЖНОСТИ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНЫ ДЛЯ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ?
В нашем Перинатальном центре практически за 40 с лишним лет накоплен колоссальный опыт выха¬живания недоношенных детей и детей, рожденных с экстремально низким весом. И это — главная ценность отделений реанимации Перинатального центра, и базируется она на строгом выполнении всех протоколов.
Специалисты центра тесно сотрудничают с неонатальными хирургами ДГКБ №13 им. Н.И. Филатова по дородовому консультированию беременных женщин с пороками развития плода. Врачи отделений оказывают помощь детям с пороками развития сердца, передней брюшной стенки, диафрагмальной грыжей, пороками развития мочевой системы (гидронефроз, мультикистоз почек, аномалии яичников, опухоли и тератомы). Необходимо отметить, что отделения выхаживания второго этапа одни из первых начали использовать совре¬менные методы выхаживания глубоко недоношенных детей, опираясь на дости¬жения медицинской науки, в тесном сотрудничестве с кафедрой неонатологии РНИМУ. Отделения достигли больших успехов в лечении такой патологии, как бронхолёгочная дисплазия. Московскую школу пульмонологов, занима¬ющиеся проблемами детей с данным заболеванием, возглавляет профессор Дмитрий Овсянников, который на базе Перинатального центра разрабатывал те современные методики, которые мы все сейчас активно применяем. Обладая статусом университетской клиники, мы продолжаем активно работать в тандеме с на¬укой. На базе перинатального центра проходят обучение ординаторы кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова № 1 (заведующий - профессор П.В. Шумилов) и кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий - профессор Ю.Э. Доброхотова). Перинатальный центр тесно сотрудничает с медицинскими училищами №7и №8, где повышает свою профессиональную подготовку средний медицинский персонал.
Несмотря на большие достижения в выхаживании глубоко недоношенных де¬тей, достаточно высоким остаётся процент инвалидизации среди наших пациен¬тов. Многие из них нуждаются в постоянном наблюдении узких специалистов, к тому же хорошо знающих проблемы недоношенных детей. По сути, речь идёт о специ¬ализированной поликлинике с большим ресурсом помощи и внимания тем детям, которых проблемы со здоровьем будут сопровождать достаточно долго. В их распоряжении — отделение восстановительной терапии, оказывающего такие услуги, как физиоте¬рапия, массаж, гидромассаж, остеопатия, и применяющего самые современные оздоровительные методики, например кинезиотейпинг, использующийся при на¬рушениях функции опорно-двигательного аппарата, а также при висцеральных, неврологических и микроциркуляторных изменениях.
КАКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ПРИХОДИТ НА ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ?
Выхаживание и лечение недоношенного ребенка проходит несколько месяцев, и все это время его жизненно важные функции поддерживаются несколькими видами аппаратуры (это кювезы с поддержанием особых параметров окружающей среды, аппараты искусственной вентиляции легких, мониторы для слежения за основными функциями организма; инкубаторы и открытые реанимационные системы для новорожденных: инкубаторы стандартной модели, инкубаторы интенсивной модели, инкубатор транспортный, инкубатор транспортный с системой амортизации, аппаратом для ИВЛ, монитором ЧСС, АД, температуры тела, пульсоксиметром, инфузионными насосами; открытая реанимационная система, устройство для фототерапии, лампа лучистого тепла). Применение современных стандартов оказания помощи недоношенным детям позволяет избежать серьезных последствий преждевременного рождения.
Недоношенный ребенок с течением пневмонии или другой сопутствующей патологией бронхолегочной системы длительное время не способен полностью поддерживать свою дыхательную функцию. Тогда эту функцию замещает аппарат искусственной вентиляции легких. И важной задачей врача- неонатолога на этом этапе становиться научить ребенка самостоятельно дышать. Эффективно и быстро получается это сделать с помощью аппаратов с режимом триггерной вентиляции. Триггер – это специальный датчик, установленный в дыхательном контуре, он улавливает попытку вдоха пациента и синхронизирует аппаратный вдох со вдохом ребенка. Далеко не все аппараты ИВЛ обладают функцией триггерной вентиляции, но доказано, что вентиляция в триггерном режиме достоверно снижает длительность пребывания ребенка на искусственной вентиляции, позволяет в более ранние сроки переходить на полностью самостоятельное дыхание.
Подготовке к самостоятельному дыханию очень эффективно способствуют современные методы неинвазивной (то есть наименее агрессивной) искусственной вентиляции. Эта вентиляции проводиться через носовые канюлина аппарате InfantFlow.
Практически все недоношенные дети нуждаются в различных видах респираторной терапии для поддержания дыхания, многие из них требуют введения сурфактанта – специального препарата, расправляющего незрелые легкие. Недоношенные дети нуждаются в особом режиме тепла и влажности, им нужна инфузионная терапия, поэтому прямо из родильного зала они попадают в отделение реанимации первого этапа. Здесь уже нагрет кювез, подготовлен аппарат искусственной вентиляции легких...
Для наблюдения развития и функционирования внутренних систем и органов младенцев существуют передвижной аппарат для ультразвукового исследования у новорожденных с набором датчиков и с доплерометрическим блоком, а также передвижной аппарат электрокардиографии, оснащенный системой защиты от электрических помех. Передвижные аппараты позволяют в достаточном объеме и с необходимой частотой проводить обследование недоношенных детей, доставляя им наименьшее беспокойство.
Условия выхаживания недоношенных детей.
Преждевременно рожденные детки особенно зависят от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.
Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть помещен в инкубатор.
Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка.
Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла.
Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах существуют специальные увлажнители.
Цель создания условий, благоприятных для развития ребенка, получающего интенсивную терапию, связана с минимизацией неблагоприятных воздействий, вследствие чего улучшается прогноз психомоторного развития.
Создание в отделениях интенсивной терапии благоприятных для развития новорожденных условий (оптимальный световой режим, устранение шума, сведение к минимуму болезненных манипуляций, тактильная стимуляция) благоприятно влияет на последующее развитие детей с тяжелыми заболеваниями.
Несколько десятилетий назад, практически на этапе становления неонатологии и зарождения службы реанимации недоношенных, дети весом меньше 1000 граммов не считались рожденными. Но если они прожили 7 дней, то уже узаконивались, и на них выписывались документы.
Потом в 2012 году вышел наш российский закон, по которому все дети от 500 граммов считаются рожденными, – это соответствовало и требованиям ВОЗ. Стало понятно, что проблемы «крупных» невыношенных детей – от 2 кг примерно – уже в целом решены. Акушеры-гинекологи научились выхаживать и тех, у кого 1300-1500 граммов. Теперь к нам приходят те дети, которые бы раньше просто бы не могли родиться. То есть жизнь поставила перед врачами новые задачи, а современная медицина дала новые возможности».
К сожалению, бывают летальные исходы. Чаще всего такой риск есть у критично недоношенных детей. «Как правило, дети, которые изначально очень тяжелые, рискуют, – говорит Ольга Бабак. – Мы всегда сразу обсуждаем ситуацию с родителями. Первое, о чем я им говорю: давайте договоримся на берегу. Мы имеем ребенка, который родился в сложной ситуации, в которой трудно что-то прогнозировать. Он может умереть. Он может жить. Выжить он может и практически здоровым, и полным инвалидом, по разным причинам. Но на сегодня никто из нас не может сказать, что будет. Поэтому задача нас, врачей, делать все, что в наших силах. А от родителей требуется их вера в то, что все будет хорошо».
С каким наименьшим весом в вашем роддоме родился малыш? На каком сроке беременности? Как удалось его выходить. Отслеживаете ли вы его судьбу сейчас?
Наименьший вес ребёнка, родившегося в наших стенах, составляет 450 грамм. Девочка родилась на сроке 24 недели беременности. Достаточно долго проводилось лечение и выхаживание в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, потом в отделении патологии недоношенных новорожденных. Успешно была выписана домой под наблюдение докторов нашего центра восстановительного лечения недоношенных детей до 3-х лет. Конечно, девочка отличается от доношенных детей, но психомоторное и интеллектуальное развитие соответствует возрасту.
После выписки из стационара врачи поддерживают тесную связь со своими пациентами. Энтузиастами отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных создан сайт педиатрического звена больницы "Жизнь на ладошке". C 2014 года в Перинатальном центре Городской клинической больницы №24 стали проходить удивительные встречи-праздники. Эти встречи проходят под девизом «С верой в самых маленьких детей!» Этот девиз выбран неслучайно. Вот уже несколько десятилетий под этим девизом работают врачи специализированного родильного дома и службы выхаживания недоношенных детей при городской больнице №8. С 2014 года эти службы стали филиалом ГКБ №24 и носят заслуженное название Перинатальный центр.
Современная неонатология – это молодая и быстроразвивающаяся специальность медицины, перед ней, сегодня уже не стоит вопрос о возможности спасения жизни недоношенного ребенка, Жизнь в большинстве случаев удается спасти. Это большое достижение!!!
Сегодня встает вопрос о дальнейшем КАЧЕСТВЕ спасенной жизни, а дальнейшее КАЧЕСТВО спасенной жизни зависит от современного оборудования, которое в течение нескольких месяцев поддерживает жизненно важные функции ребенка, от различных инновационных методик (техник) и передовых достижений фармацевтики. Но конечно же знания и опыт врачей-неонатологови их заботливые руки дают серьезный шанс ребенку на дальнейшую полноценную жизнь.
На эти встречи приходят те, кто когда-то достойно прошли трудный путь вместе с врачами и медсестрами и верили в своего ребенка! Приходят родители, чтобы показать успехи детей, пришли, чтобы сказать спасибо докторам нашего Перинатального центра.
Что такое перинатальный центр полного цикла? Как он работает?
Перинатальный центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации. Центр оказывает медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период, новорожденным детям, а также гинекологическим больным по сохранению и восстановлению репродуктивной функции.
Функции перинатального центра:
- оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией, требующих оказания медицинской помощи в стационарных условиях, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий;
- организует и проводит перинатальные консилиумы врачей для определения тактики ведения беременности и родов у женщин с осложненным течением беременности, в том числе при выявлении хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода;
- осуществляет взаимодействие между медицинскими организациями;
- осуществляет оперативное слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;
- оказывает дистанционные виды консультативной помощи на основе использования современных информационных технологий при возникновении критических или других ситуаций, требующих разрешения в акушерстве, гинекологии, анестезиологии-реаниматологии, неонатологии, организует экстренную и неотложную медицинскую помощь женщинам и детям, в том числе вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию;
- проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста, сбор и систематизацию данных о результатах выхаживания новорожденных детей с различной патологией;
- проводит экспертизу временной нетрудоспособности, выдает листки нетрудоспособности;
- оказывает анестезиолого-реанимационную помощь;
- апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения, направленные на снижение материнских, перинатальных потерь и инвалидности с детства, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин;
- осуществляет профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича);
- обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям раннего возраста;
- проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием по вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка;
- осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства;
- обеспечивает организацию проведения информационных мероприятий для населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны и укрепления репродуктивного здоровья и позитивного отношения к материнству.
РАССКАЖИТЕ О НЕОНАТАЛЬНОМ СКРИНИНГЕ, ПРОВОДИМОМ В МОСКВЕ. ЧЕМ ОН ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ВСЕРОССИЙСКОГО?
В субъекте Российской Федерации городе Москве введен в действие приказ Департамента здравоохранения Москвы № 935 от 26.12.2017г о расширении списка наследственных заболеваний, диагностику которых проводят новорожденным детям. Таким образом, Москва взяла на себя социальную ответственность по выявлению и лечению этих заболеваний у детей. Решением Мэра Москвы, правительство города выделило на эти цели свыше 347 млн. рублей.
Заболевания по которым теперь, с 2018 года будет проводиться неонатальный скрининг:
адреногенитальный синдром, галактозэмия, врожденный гипотериоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, глутароваяацидурия тип 1, тирозинемия тип 1, лейциноз, метилмалоновая/пропионоваяацидурия, недостаточность биотинидазы, недостаточностью среднецепочечнойацилКоА дегидрогеназы жирных кислот.
Важно отметить, что в случае выявленной наследственной патологии у ребенка, ему незамедлительно и своевременно проведут необходимое патогенетическое лечение, с целью профилактики угрожающих жизни состояний и исключения развития тяжелых клинических последствий, а также снижения инвалидизации.
За 2017 год в клиниках города Москвы появилось на свет 129 тысяч детей. У 140 из них были диагностированы наследственные заболевания, (дети обследовались по 5-и нозологиям). При обследовании детей по 11 нозологиям ожидается, что количество выявленных патологий увеличится до 170 случаев. На основании статистических данных, можно сказать, что каждый из 800 детей родившихся в регионе будет иметь скринируемое наследственное заболевание.
Важность этого события заключается в том, что если раньше дети с данными генетическими патологиями просто погибали или становились инвалидами, поскольку диагноз мог быть установлен не сразу, то сейчас, имея раннюю доклиническую своевременную диагностику и вовремя начатое адекватное лечение, эти дети могут достойно, качественно жить, не имея инвалидности.
КАКОГО ЧИСЛА В ВАШЕМ РОДДОМЕ ПРОЙДУТ ДНИ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ В РАМКАХ АКЦИИ «ВХОДИТЕ, ОТКРЫТО»?
В Перинатальном центре при ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ» ДНИ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ проходят каждую среду с 14:00. Заранее записываться не нужно. Встречи проходят в конференц-зале на втором этаже нашего Перинатального центра (адрес 4-й Вятский переулок, дом 39). С собой необходимо взять только документ, удостоверяющий личность. Мы с радостью расскажем Вам о нашем Перинатальном центре и ответим на все вопросы.
